Για λόγους ασφαλείας τα στοιχεία σας θα σταλλούν πρώτα στην Manessis Travel για έλεγχο προτού καταχωρηθούν για την αίτηση ESTA. ESTA - Συμπληρώστε τα στοιχεία σας Ανατρέξτε στο διαβατήριό σας και εισάγετε όλες τις πληροφορίες με την ίδια μορφή. ΑΙΤΩΝ / ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥΌνομα / Επώνυμο* Κύριο Όνομα Επώνυμο Φύλο*ΆνδραςΓύναικαςΕίστε γνωστός με οποιαδήποτε άλλα ονόματα ή ψευδώνυμα;*ΝαίΌχι-Αναφέρεται το όνομα ή το ψευδώνυμο Όνομα / Ψευδώνυμο Ημερομηνία Γέννησης*Ημέρα12345678910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας123456789101112Έτος202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Πόλη γέννησης*Χώρα γέννησης*Αριθμός Διαβατηρίου*Χώρα Υποκοότητας*Αριθμός Κρατικής Ταυτότητας*Χώρα Έκδοσης*Ημερομηνία Έκδοσης* Ημ. Μήνας Έτος Ημερομηνία Λήξης* Ημ. Μήνας Έτος Σας εχει ποτέ εκδοθεί ένα διαβατήριο ή κρατικό δελτίο ταυτότητας για ταξιδιωτικούς σκοπούς, από οποιαδήποτε άλλη χώρα;*ΝαίΌχι-Χώρα ΈκδοσηςΕίδος ΕγγράφουΑριθμός ΕγγράφουΈτος ΛήξηςΑΛΛΗ ΥΠΟΚΟΟΤΗΤΑ / ΕΘΝΟΤΗΤΑΕίστε αυτή τη στιγμή ένας πολίτης ή έχετε εθνότητα οποιασδήποτε άλλης χώρας;*ΝαίΌχι-Πώς αποκτήσατε την υπηκοότητα/ εθνότητα από αυτή τη χώρα;Από τη γέννησή σαςΜέσω γονέωνΠολιτογραφημένοςΆλλοΆλλοΉσασταν ποτέ πολίτης ή είχατε την εθνότητα οποιασδήποτε άλλης χώρας;*ΝαίΌχι-Δηλώστε τη Χώρα Υποκοότητας / ΕθνότηταςΓΟΝΕΙΣΠαρακαλούμε αναφέρετε τα ονόματα των γονιών σας στα παρακάτω πλαίσια. Όλοι οι αιτούντες πρέπει να συμπληρώσουν αυτή την ενότητα.Όνομα / Επώνυμο* Κύριο Όνομα Επώνυμο Όνομα / Επώνυμο* Κύριο Όνομα Επώνυμο ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΑΣΠαρακαλούμε εισάγετε τα στοιχεία επικοινωνίας σας. Στοιχεία διεύθυνσης* Διεύθυνση Πόλη Νομός Τ.Κ AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint MartinSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Χώρα Είδος Τηλεφώνου*ΟικίαςΓραφείουΚινητόΆλλοΤηλέφωνο*Συμπληρώστε τον Κωδικό Χώρας + ΤηλέφωνοΔιεύθυνση E-mail* ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣΈχετε ένα τρέχον ή προηγούμενο εργοδότη;*-ΝαίΌχιΤίτλος ΕργασίαςΌνομα ΕργοδότηΣτοιχεία διεύθυνσης εργοδότη* Διεύθυνση Πόλη Νομός Τ.Κ AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint MartinSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Χώρα Τηλέφωνο Εργοδότη*Συμπληρώστε τον Κωδικό Χώρας + ΤηλέφωνοΕΙΣΑΓΕΤΕ ΤΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΤΟΥ ΤΑΞΙΔΙΟΥΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ. ΕΑΝ ΤΑΞΙΔΕΥΕΤΕ ΜΕ ΤΟ ΓΡΑΦΕΙΟ ΜΑΣ, ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΕΜΑΣ.Ημερομηνία Αναχώρησης Είναι το ταξίδι σας στις ΗΠΑ ενδιάμεσος σταθμός κατά τη μετάβαση σε άλλη χώρα;*-ΝαίΌχιΕάν όχι, και ταξιδεύετε με το γραφείο μας, τα συμπληρώνονται από εμάς.ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΤΟΥ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΠΑΦΗΣ ΣΤΙΣ Η.Π.ΑΌνομα ΕπαφήςΣτοιχεία διεύθυνσης Επαφής Διεύθυνση Γραμμή 1 Διεύθυνση Γραμμή 2 Πόλη AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Νομός / Πολιτεία Τηλέφωνο ΕπαφήςΣυμπληρώστε τον Κωδικό Χώρας + ΤηλέφωνοΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΝΤΟΣ Ή ΕΚΤΟΣ Η.Π.ΑΌνομα / Επώνυμο* Κύριο Όνομα Επώνυμο Διεύθυνση E-mail* Τηλέφωνο Επείγουσας Ανάγκης*Συμπληρώστε τον Κωδικό Χώρας + ΤηλέφωνοΑνεβάστε φωτογραφία ή Scan του διαβατηρίου σας.Accepted file types: jpg, png, pdf.Επιτρέπεται .jpg, .png , .pdfΤΑΞΙΔΕΥΕΤΕ ΣΤΟΝ ΚΑΝΑΔΑ;*-ΝαίΌχιΕΠΙΠΛΕΟΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑΞΙΔΕΥΟΥΝ ΣΤΟΝ ΚΑΝΑΔΑΈχετε κάνει αίτηση ή έχετε αποκτήσει visa ή eTA ή άδεια να επισκεφτείτε, να εργαστείτε ή να σπουδάσετε στον Καναδά;*-ΝαίΌχιΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΠΑΝΤΡΕΜΕΝΟΣΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣΑΚΥΡΩΘΕΙΣ ΓΑΜΟΣΕΝ ΧΗΡΕΙΑΕΛΕΥΘΕΡΗ ΣΥΜΒΙΩΣΗΟΥΔΕΠΟΤΕ ΕΓΓΑΜΟΣ / ΑΓΑΜΟΣΣΠΟΥΔΑΖΕΤΕ Ή ΕΡΓΑΖΕΣΤΕ;*-ΝαίΌχιΗμερομηνία Έναρξης Εργασίας / ΣπουδώνDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Όνομα Πανεπιστήμου / Εργοδότη*Ειδικότητα*Διεύθυνση Πανεπιστημίου / Εργασίας* Διεύθυνση Γραμμή Πόλη Νομός / Πολιτεία AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint MartinSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Χώρα ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ1) Πάσχετε από κάποια σωματική ή ψυχολογική διαταραχή ή είστε χρήστης ναρκωτικών ή είστε εθισμένος σε φάρμακα/ναρκωτικά ή πάσχετε αυτή τη στιγμή από κάποια από τις ακόλουθες παθήσεις (οι μεταδιδόμενες παθήσεις είναι καθορισμένες σύμφωνα με την ενότητα section 361(b) of the Public Health Service Act):*ΝαίΌχιΧολέρα Διφθερίτιδα Φυματίωση, λοιμώδης Πανούκλα Ευλογιά Κίτρινος πυρετός Ιογενείς αιμορραγικός πυρετός, συμπεριλαμβανομένων των Ebola, Lassa, Marburg, Κριμαίας-Κονγκό Σοβαρές οξείες αναπνευστικές νόσοι που μπορούν να μεταδοθούν σε άλλα άτομα και είναι πιθανό να προκαλέσουν θνησιμότητα2) Έχετε ποτέ συλληφθεί ή καταδικαστεί για ένα έγκλημα που είχε ως αποτέλεσμα σοβαρές υλικές ζημιές,ή σοβαρή βλάβη σε άλλο πρόσωπο ή κρατική αρχή;*ΝαίΌχι3) Έχετε παραβιάσει ποτέ κάποιο νόμο που σχετίζεται με την κατοχή, τη χρήση ή τη διανομή παράνομων φαρμάκων/ναρκωτικών;*ΝαίΌχι4) Έχετε ζητήσει να εμπλακείτε ή έχετε εμπλακεί ποτέ σε τρομοκρατικές δραστηριότητες, κατασκοπεία, σαμποτάζ ή γενοκτονία;*ΝαίΌχι5) Έχετε ποτέ διαπράξει απάτη ή παραποιήσει την ταυτότητά σας ή την ταυτότητα άλλων για να αποκτήσετε ή να βοηθήσετε άλλους να αποκτήσουν μια θεώρηση εισόδου στις Ηνωμένες Πολιτείες;*ΝαίΌχι6) Αναζητείτε επί του παρόντος εργασία στις Ηνωμένες Πολιτείες ή εργαζόσασταν στο παρελθόν στις Ηνωμένες Πολιτείες χωρίς προηγούμενη άδεια από την κυβέρνηση των ΗΠΑ;*ΝαίΌχι7) Έχει απορριφθεί ποτέ μία αίτηση για θεώρηση εισόδου σας στις ΗΠΑ, με το διαβατήριο που έχετε τώρα ή το προηγούμενο διαβατήριό σας ή σάς έχει απαγορευτεί ποτέ η είσοδος στις Ηνωμένες Πολιτείες ή έχετε αποσύρει ποτέ την αίτησή σας για είσοδο σε ένα σημείο εισόδου στις ΗΠΑ;*ΝαίΌχι8) Έχετε ποτέ μείνει στις Ηνωμένες Πολιτείες περισσότερο από την περίοδο παραμονής που σάς εκχωρήθηκε από την κυβέρνηση των ΗΠΑ;*ΝαίΌχι9) Έχετε ταξιδέψει ή βρεθήκατε στο Ιράκ, τη Συρία, το Ιράν, το Σουδάν, τη Λιβύη, τη Σομαλία ή την Υεμένη ή τη Βόρεια Κορέα, την ή μετά από την 1η Μαρτίου 2011;*ΝαίΌχιΑΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝΈχω διαβάσει και κατανοήσει ότι δια της παρούσας παραιτούμαι, για τη διάρκεια της έγκρισης του ταξιδιού μου, που λήφθηκε από το πρόγραμμα ESTA, οποιαδήποτε δικαιώματα σχετικά με ανασκόπηση ή ένσταση κατά ενός προσδιορισμού από έναν υπάλληλο της υπηρεσίας Customs and Border Protection των Η.Π.Α. ή από το δικαίωμά μου να υποβάλω ένσταση, εκτός από ένσταση στη βάση της αίτησής μου για άσυλο, οποιασδήποτε ενέργειας που προκύπτει από μια αίτηση για υπαγωγή στο πρόγραμμα Visa Waiver Program. Εκτός από την παραπάνω αποποίηση, ως προϋπόθεση για την είσοδό μου στις Ηνωμένες Πολιτείες βάσει του προγράμματος Visa Waiver Program, συμφωνώ ότι η υποβολή βιομετρικών στοιχείων αναγνώρισης (που περιλαμβάνουν δακτυλικά αποτυπώματα και φωτογραφίες) κατά τη διάρκεια της επεξεργασίας κατά την άφιξή μου στις Ηνωμένες Πολιτείες, θα επιβεβαιώσει την παραίτησή μου από οποιαδήποτε δικαιώματα ελέγχου ή υποβολής ένστασης κατά ενός προσδιορισμού από τον αξιωματούχο της Customs and Border Protection σχετικά με την πιστοποίησή μου για είσοδο ή υποβολής ένστασης, εκτός στη βάση μιας αίτησης ασύλου, κατά οποιασδήποτε ενέργειας απέλασής μου που προκύπτει από μία αίτηση για υπαγωγή στο πρόγραμμα Visa Waiver Program.ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ:* Εγώ, ο αιτών, βεβαιώνω δια της παρούσας ότι έχω διαβάσει ή διάβασε κάποιος άλλος σε μένα, όλες τις ερωτήσεις και δηλώσεις σχετικά με αυτή την αίτηση και κατανόησα όλες τις ερωτήσεις και δηλώσεις σχετικά με αυτή την αίτηση. Οι απαντήσεις και πληροφορίες που παρέχονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθείς και ορθές σύμφωνα με τα όσα γνωρίζω και πιστεύω. NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
